서론
투석이 널리 이용되면서 수십만의 말기신질환 환자들의 수명이 연장되고 있습니다. 미국에서만 말기신질환 환자의 수가 약 40만명에 이릅니다. 미국에서만 말기신질환 환자의 수가 약40만명에 이릅니다. 말기신질환 전체적 발생빈도는 한 해 평균 평균100만 명당 260명에 달하며 투석이 필요한 환자의 수는 매해 약 6%씩 증가하고 있습니다. 말기신질호나의 많은 원인질환은 당뇨병으로서 새로 진단되는 말기 신부전의 45%를 차지합니다. 두번째로 많은 원인은 고혈압으로 약 28% 요를 차지하며 그외 원인으로는 사구체신염,다낭신,폐쇄성 요로병증 등이 있습니다. 환자들에게 투석치료를 시작하기 위해 일반적으로 적용되는 기준은 요독증후군의 유무, 보존적 요법에 반응하지 않는 고칼륨혈증,체외용적의 확장,약물치료에 반응하지 않는 산증, 출혈성 소질 그리고 크레아티닌 청소율<10mL/min/1.73제곱미터 등 입니다. 말기신질환 환자에게 일찍 투석을 시작해야 한다는 것이 최근에 합의에 이른 치료원칙입니다 말기신질환 환자에게 엄격하게 단백질 제한을 시킴으로써 혈중 요소를 적절한 수준으로 유지할 수는 있지만 심한 영양결핍을 일으켜 결국 사망율을 높이는 결과를 초래하기 때문에 투석요법은 말기신질환 환자에게 필수적인 치료법으로 고려되고 있습니다. 신부전 환자에 있어 가능한 치료 방법의 선택은 질환이 급성인지 만성인지에 따라 달라집니다. 급성신부전증의 치료는 혈액투석, 지속적 신대체요법, 복막투석등이 있고 만성신부전증에서의 치료선택에는 혈액투석,지속적외래복막투석 또는 지속적 교환기 복막투석, 신장이식 등이 있습니다. 투석을 선택할 것인지는 다양한 요인들의 상호작용이 관여되는데 환자연령, 동반된 질환유무,투석과정을 수행할 수 있는 능력,치료에 대한 환자 본인의 생각 등에 의해 좌우됩니다. 이번 글에서는 혈액투석과 복막투석에 대해 알아보면서 투석요법에 대해 이해하는 시간을 가져보도록 하겠습니다.
혈액투석
혈액투석은 반투막을 통과하여 양방향으로 일어나는 확산으로 이루어집니다. 대사산물의 이동은 체내순환으로부터 투석액으로 농도 기울기가 낮은곳으로 일어납니다. 확산에 의한 이동율은 여러요인에 의해 반응하여 증가하는데 여기에는 농도 기울기의 정도,반투막의 표적,반투막의 질량 이동계수 등이 있습니다. 막의 다공성과 두께의 기능, 용질분자 크기,그리고 막 양면의 유량 상태의 함수관계입니다. 확산 법칙에 따르면 분자의 크기가 클수록 막을 통한 이동속도는 느리므로 요소과 같은 작은 크기의 분자는 상당한 양의 청소율을 나타내고 크레아티닌과 같은 더 큰 크기의 분자는 덜 효과적으로 제거됩니다. 확산청소이외에 요소와 같은 독성물질의 혈액순환으로부터 투석액으로의 이동은 초여과에 의해서도 이루어집니다. 대류청소는 반투과성 투석막을 통과하여 물과 함께 쓸려나오는 용질로 이루어지는 용매끌기때문에 일어납니다. 투석에 있어 세가지 필수적인 구성요소가 있는데 투석기,투석용액의 구성과 운반, 그리고 혈액운반 체계입니다. 투석기는 플라스틱 용기로 매우 빠른 속도로 혈액과 투석액의 구획들을 관류시키는 능력을 가지고 있습니다. 현재 투석기는 두 개의 형태과 이용되고 있는데 모세섬유관형과 평판형이 있습니다. 모세섬유관 투석기는 현재 가장 널리 사용되고 있는 투석기로 가는 모세관 뭉치로 이루어져 있으며 이를 통과하여 혈액이 순환하고 투석액은 모세관 뭉치 밖에서 이동하게 됩니다.반면 평판투석기는 흔치않게 사용되고 있으며 평행판 외형 내에 샌드위치 시트같은 막들로 구성되어 있습니다. 현재 의료계에서는 투석액 완충제로 초산염 대신 중탄산염을 사용하고 있고 이러한 변화들로 투석 중 저혈압이 현저히 줄어들었습니다. 투석액의 칼륨농도는 투석 전 혈액 칼륨 농도에 따라 0~4mmol/L로 다양합니다. 보통 투석액 칼슘농도는 1.25 mmol/L이며 나트륨 농도는 140mmol/L로 더 낮은 농도를 사용하는 경우에는 저혈압이나 근경련,오심,구토,피로감,현기증이 더 빈번하게 발생할 수 있습니다. 투석 중 빈번하게 저혈압이 발생하는 환자에서는 요소와 관련된 삼투 경사도를 평형으로 유지시키기 위해 나트륨 모델링이 흔히 사용되고 있습니다. 투석액 포도당 농도는 200mg/dL로 혈중 포도당 농도를 적정화하는데 이용됩니다. 환자는 매회 투석중에 약 120L의 수분에 노출되는데 처리가 충분치 못한 물인 경우에는 여러가지 환경오염에 노출되게 됩니다. 따라서 투석액으로 사용되는 물은 반드시 여과 및 연화,이온분리과정,궁극적으로는 역삼투 과정을 거치게 되어 있습니다. 역삼투 과정 중에 물른 매우 높은 압력으로 반투막을 통과하도록 되어 있어 미생물 오염과 90%이상의 용해된 이온이 제거될 수 있습니다. 혈액운반체계는 투석기계와 투석접근로에서 체외순환으로 구성되어 있습니다. 투석기계는 혈액펌프,투석액 전달체계 및 여러안전 모니터로 구성됩니다. 롤러기전을 이용한 혈액펌프는 혈액접근로에서 혈액을 이동시켜 투석기를 다시 거쳐서 다시 환자 체내로 운반되도록 합니다. 투석액 전달장치는 물로 투석액 농도를 희석시킬 수 있고 투석액 온도 및 전도율,투석액 유속 등을 감시할 수 있도록 고안되어 있습니다. 투석액은 저장탱크 또는 투석액 공급을 일괄하는 균형체계시스템으로부터 투석기로 운반됩니다. 만성신부전증을 가진 대부분 환자에게서 매주9~12시간 투석이 필요하며 보통 같은 시간으로 3회로 나누어서 이루어지지만 투석용량은 환자마다 개별화되어 이루어져야 합니다. 투석 적절도의 측정은 단지 지침으로만 이용되며 환자의 체격,잔여 신기능,음식섭취,합병질환, 동화 및 이화정도,투석간 체액증가분 유무 등이 투석처방을 고려하는데 있어 주요한 요소들입니다.
복막투석
복막투석은 포도당을 함유한 용액1~3L를 복강내로 주입하고 2~4시간 동안 수액을 저류시킴으로써 이루어집니다. 혈액투석과 같이 독성물질은 초여과를 통해 발생하는 대류청소와 농도차에 의한 확산청소를 통해 제거됩니다. 복막투석 교환 동안의 용질과 물의 청소는 복강 내로의 용질과 물의 이동과 복강으로부터의 흡수 사이의 균형에 달려 있습니다. 확산율은 시간이 지남에 따라 소실되고 혈장과 투석액 사이에 평형이 이루어지면 결국 중단됩니다. 복강으로부터의 용질과 물의 흡수는 복막을 통하여 복막 모세혈관 순환으로 흡수하여 이루어지며 또한 복막 림프선을 경유하여 림프순환으로 흡수되어 이루어집니다. 복막 용질의 운반율은 환자 개개인에 따라 다양합니다. 그리고 이것은 감염여부,베타차단제와 칼슘 접근로 차단제와 같은 약제,위치나 운동과 같은 물리적 요인에 의해 변화될 수 있습니다. 복막투석액은 500ml~3L까지 다양한 양으로 주입 가능한데 그 중 유산염은 복막투석 용액에서 선호되는 완충제입니다. 투석용액 초산염은 복막경화를 가속화시킬수 있으며 탄산염완충제는 칼슘침착과 당의 카라멜화를 유발할 수 있습니다. 복막 투석액에 가장 흔히 첨가하는 물질은 급성 복막염에 사용되는 해파린과 항생제입니다. 복막투석은 환자의 복강에 직접 투석액을 주입하여 노폐물과 과잉 수분을 제거하는 방식입니다. 이 방법은 집에서 혼자서도 시행할 수 있어 더 큰 자율성을 제공하며 또한 병원을 자주 방문할 필요가 없기 때문에 일상생활에 미치는 영향이 적습니다. 그러나 복막염 같은 감염 위험이 높을 수 있어 투석액 교환 과정에서 청결에 매우 신경을 써야 합니다. 복막투석은 보통 활동적인 삶을 유지하고 싶어하는 환자나 혈관 접근이 어려운 환자에게 적합합니다.
결론
혈액투석과 복막투석은 모두 신부전증 환자를 위한 효과적인 치료법이지만, 각각의 방법이 적합한 환자는 다를 수 있습니다. 혈액투석은 주로 병원을 자주 방문할 수 있고, 의료진의 밀착 관리가 필요한 환자에게 적합합니다. 이 방식은 병원에서 전문 장비를 통해 정기적으로 혈액을 정화하며, 환자가 의료진의 도움을 받아 안전하게 치료를 받을 수 있다는 점에서 큰 장점이 있습니다. 특히, 혈액투석은 환자가 치료 과정에서 발생할 수 있는 돌발 상황에 즉각적으로 대응할 수 있기 때문에 건강 상태가 불안정하거나, 투석 과정을 의료진이 직접 관리해 주는 것을 선호하는 환자들에게 권장됩니다. 반면에, 복막투석은 자가 관리가 가능하고 독립적인 생활을 유지하고 싶은 환자에게 더 적합합니다. 이 방법은 집에서 스스로 투석액을 교환하며 노폐물과 수분을 제거할 수 있어, 일상 생활의 제약이 적고 보다 유연하게 시간을 관리할 수 있습니다. 복막투석은 특히 활동적인 생활을 원하거나 자주 병원을 방문하기 어려운 환자에게 유리합니다. 하지만 이 방법은 투석 과정에서 감염의 위험이 있을 수 있으므로, 위생 관리와 투석 절차를 정확하게 지켜야 하는 점이 중요합니다. 결국, 환자의 신체 상태, 생활 습관, 그리고 개인적인 선호도에 따라 최적의 치료법은 달라질 수 있습니다. 신부전증을 앓고 있는 환자라면, 자신에게 맞는 투석 요법을 선택하기 위해 반드시 전문의와 충분한 상담을 진행해야 합니다. 두 치료법의 차이를 명확하게 이해함으로써, 환자들은 투석에 대한 불안감을 줄이고 자신에게 적합한 치료를 선택해 보다 나은 삶의 질을 유지할 수 있습니다.