서론
미국에서는 매년 약 400만 정도의 출산이 이루어지고 있습니다. 이들 중 상당수는 한 개 이상의 질환에 의한 합병즐을 동반한 것입니다. 30년전에는 많은 질환들이 임신의 금기사항이었습니다. 산과학과 신생아학 및 산과마취학, 내과학이 발달하여 이제는 이런 질환이 있는 임산부도 대부분 산모와 태아 모두가 안전하게 분만이 이루어지고 있습니다. 성공적인 임신을 위해서는 심박출량이 엄청나게 증가하는 생리학적 적응이 필요합니다. 임신의 생리학적 적응을 방해하는 질환이 있으면 그 위험도는 증가합니다.반대로 임신 전 기존에 가지고 있는 질환에 더 나쁜 영향을 미치기도 합니다. 오늘은 그 중에서도 임신 중 발생하는 고혈압 관련질환들을 알아보고자 합니다.
임신 중 발생하는 고혈압질환들
임신을 하면 심박출량이 40%증가하는데 그 대부분은 1회박출량이 증가하기 때문입니다. 임신3기에는 심박동수가 분당 10회정도 증가합니다. 임신2기에는 전신혈관저항이 감소하고 그에따라 혈압이 감소합니다. 임신기간 동안 혈압이 140/90mmHg이면 비정상적으로 상승한 것으로 간주하며 주산기 이환율과 사망률이 심각하게 증가합니다. 모든 임산부에서 혈압은 앉은 자세에서 시행되어야 하는데 모로 누운 자세에서 혈압을 측정하면 앉은 자세에서 측정할때보다 낮게 측정되기 때문입니다. 고혈압을 진단하려면 최소6시간 간격으로 2회이상 혈압이 높다는 것을 증명해야 합니다. 임신 중 고혈압은 보통 전자간증이나 만성 고혈압,임신 고혈압,신장질환에 의해 나타납니다. 전체 임산부의5~7%에서 임신 중에 처음 발병한 고혈압과 단백뇨및 병적부종이 나타나는 전자간증이 발생합니다. 태반의 요소들 중 어떤것이 정확히 전자간증을 일으키는지는 밝혀지지 않았지만 이병의 최종 결과는 여러 장기에 걸친 혈관경련과 혈관내피 손상입니다. 태반에서fms와 같은 tyrosine kinase1이 과다하게 분비되는 것이 전자간증에서 발견되는 혈관내피의 이상과 고혈압,단백뇨를 일으키는 데 기여한다고 알려져 있습니다. 사구체 내피세포는 부어 있고 혈관내경은 좁아져 있어 뇌혈관 자율성에 이상을 일으켜 거의 정상 혈압에도 불구하고 뇌졸중의 위험도가 증가합니다. 전자간증의 위험인자는 분만경험이 없는 여성과 당뇨, 신장질환이나 만성 고혈압의 병력, 과거 전자간증이 있었던 경우, 산모의 나이가 아주 많거나 아주 적은 경우, 비만,제5혈액응고인자의 Leiden변이,안지오텐시노겐 유전자T235, 항인지질항체 증후군, 쌍둥이 이상 임신 등 입니다. 전자간증을 방지하는 방법으로 확립된 것은 아직 없습니다. 임상시험 결과 저용량 아스피린 요법을 사용하여도 저위험군과 고위험군 모두에서 전자간증을 예방하지 못했습니다. 두 개의 메타분석에 의하면 칼슘제제를 복용하면 전자간증의 위험성을 낮추는데 효과적이라고 하지만 그 후에 나온 대규모 무작위 연구결과 저위험군 여성에서 칼슘보충은 예방효과가 없었습니다. 따라서 칼슘보충은 전자간증의 고위험군에서 고려될 수 있을것입니다. 남성과 임신하지 않은 여성에서 식이요법이 고혈압의 위험도를 낮출수 있다는 결과가 있기 때문에 전자간증의 위험또 또한 낮출 수 있을 것으로 예상됩니다. 중증 전자간증은 새로 발생한 고혈압과 단백뇨와 더불어 중추신경계이상,중증 고혈압,심한 단백뇨,핍뇨나 신부전,폐부종,간세포 손상,혈소판 감소 또는 파종혈관내응고가 동반됩니다. 경증 전자간증은 중증 전자간증의 증상없이 새로 발생한 고혈압,단백뇨,부종이 나타납니다. HELLP증후군은 전자간증의 특별한 아형으로 혈소판 장애와 혈액응고 이상때문에 뇌졸중의 위험도가 더욱 증가하고 이에 따라 이환율과 사망율도 높아집니다. 다음으로 만성 본태성 고혈압이 있는 임산부는 자궁내 태아 성장이 제한되고 주산기 사망율이 증가합니다. 만성 고혈압이 있는 임산부는 전자간증과 태반조기박리의 위험성이 높아지므로 임신전에 미리 자세히 검진하여 치료할 수 있는 고혈압 원인이 있는지 여부와 처방된 고혈압 제제가 임신에 나쁜 영향을 미치지 않는지를 살펴보아야 합니다. 알파-메틸도파와 라베탈롤은 만성 고혈압 임산부에게 가장 많이 사용되는 약제입니다. 신장기능을 미치 측정하여 두면 임신 중에 악화된 고혈압이 만성 고혈압 때문인지 전자간증이 합병되어 나타나는 결과인지를 감별하는데 도움이 됩니다. 임신성 고혈은 기존에 만성 고혈압이나 전자간증이 있다는 다른 증거 없이 임신 중 또는 분만24시간이내에 혈압이 증가하는 것을 말합니다. 전자간증으로 진행하지 않고 합병증이 없는 임신성 고혈압에서는 임신이나 장기적인 예후에 나쁜 영향을 미치지 않습니다.
결론
지난 60년동안 모성 사망율은 지속적으로 감소되고 있습니다. 모성 사망은 1935년 출산100,000사례당 600에서 1996년에는 출산100,000사례당 8.5로 감소하였습니다. 현재 미국에서 가장 흔한 모성 사망원인을 빈도순으로 보면 혈전색전증, 고혈압, 자궁외 임신,출혈 순입니다. 불임치료의 발달 뿐 아니라 진단과 치료방법의 발달로 의학적인 문제가 있는 사람들 중 점점 더 많은 수가 복잡한 산과 치료를 찾고 또 필요로 하고 있습니다. 이런 산모가 성공적으로 임신과 분만을 하려면 내과 의사와 산모-태아 의학 전문가가 임신의 위험성에 대하여 이런 환자들에게 상담해주고 임신 전에 치료계획을 세워야 합니다. 임신 전 상담은 중요합니다. 가임여성을 진료하는 모든 의사들은 전반적인 건강상담의 일환으로 가족계획에 대해 상담할 의무가 있습니다. 임신을 준비하는 여성또한 이를 바탕으로 진료전 의사와 충분한 상담을 통해 원만한 임신과 출산을 준비해야 할 것입니다.